Schadens­meldung

Schaden Art Schaden ArtSchadenanzeige KFZSonstige

KFZ Schaden Art* KFZ Schaden Art*KHTKVKKH + TKKH + VKSchutzbrief

Versicherungsart* Versicherungsart*WarentransportversicherungVerkehrshaftungsversicherung

Schadennummer Versicherer

Schadennummer EUROS

Vorname*

Nachname*

Kennzeichen*

Kennzeichen Anhänger*

Fahrer Name*

Ort*

VS-Nr.*

Halter*

Gültige Fahrerlaubnis* Gültige Fahrerlaubnis* Ja Nein

Unfallgegner Name

Unfallgegner Telefonnummer

Unfallgegner Anschrift

Unfallgegner beschädigtes Fahrzeug oder Sache

Unfallgegner Kennzeichen

Unfallgegner EZ

Unfallgegner Marke

Unfallgegner Reparierte Vorschäden Unfallgegner Reparierte Vorschäden Ja Nein

Unfallgegner Nicht reparierte Vorschäden Unfallgegner Nicht reparierte Vorschäden Ja Nein

Schadendatum*

Schadenuhrzeit

Schadenort

Polizei Aufnahme Polizei Aufnahme Ja Nein

Dienststelle

Aktenzeichen

Leasing/Finanzierung Leasing/Finanzierung Ja Nein

Besichtigungsort

Alkohol Alkohol Ja Nein

Gebührenpflichtige Verwarnung Gebührenpflichtige Verwarnung Ja Nein

Sachlage Sachlage strittig unstrittig

Personenschaden Personenschaden Ja Nein

Werden eigene Ansprüche beim Unfallgegner geltend gemacht Werden eigene Ansprüche beim Unfallgegner geltend gemacht Ja Nein

Zeugen

Versicherer

Policenummer

Name, Vorname*

Anschrift*

Kennzeichen des eigenen Fahrzeugs*

Versender

Anspruchsteller

Auftraggeber

Art der Ware

Forderungssumme

Warenwert

Schadendatum*

Sendungsnr.

Schadenbereich/-ort

Sendungsdatum

Gewicht der beschädigten/verlorenen Ware

Sendungsgewicht

Datum der Erstreklamation

Reine Quittung Reine Quittung Ja Nein

Polizei eingeschaltet? Polizei eingeschaltet? Ja Nein

Wer hat ge-/entladen

Aktenzeichen

Art des Schadens Art des SchadensBeschädigungVerlustNachnahmeLieferfristüberschreitungSonstige

Haftung widersprochen? Haftung widersprochen? Ja Nein

Widerspruchsdatum

Schilderung des Schadenhergangs

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